Bimbo di 2 anni inala pezzi di noce il lunedì, sembra nulla di che, ma vola in rianimazione il giovedì. Un caso da ricordare…
Di certo resterà per me un caso da ricordare quello di ieri sera col piccolo V.
E voglio annotarlo qui, affinchè gli insegnamenti che mi ha dato restino per me vividi anche quando lo rileggerò fra un anno, dieci o venti.
Lo ricorderò perchè una noce ferma nel polmone sinistro per 3 giorni con tosse secca incostante e blanda sintomatologia, prima poi di scompensare acutamente il piccolo (dopo ben 3 giorni!), mi ha un po’ spiazzato.
Lo ricorderò perchè per qualche istante, prima di visitarlo, stavo stupidamente per sottovalutare il racconto della “noce” fatto dalla mamma e se ci ripenso adesso mi corre un brivido lungo la schiena.
Lo ricorderò perchè questo caso mi fa anche riflettere sulla “pediatria telefonica”, sulla telemedicina e sul fatto che la medicina a distanza sempre più di moda, può talora essere un arma a doppio taglio.
Per intenderci: se la stesso caso l’avessi assistito a telefono, probabilmente non avrei percepito il livello d’urgenza che quel bimbo celava e il rischio di arresto respiratorio imminente cui stava andando incontro.
Lo ricorderò perchè mi ha fatto riflettere ancora una volta sull’importanza di non giudicare mai i pediatri che hanno visto il bimbo prima di te: nessuno potrà mai stabilire se la pediatra di base (che aveva visitato il piccolo 2 giorni prima) avesse trovato un bimbo nella medesima situazione o se la cosa fosse peggiorata successivamente.
Spiegare sempre ai genitori che “puntare il dito a ritroso” non è mai la cosa giusta da fare: l’andamento clinico di alcune situazioni può drasticamente variare nell’arco di ore o giorni (vedi ad esempio l’insidiosa bronchiolite!)
Frammenti di noce che magari giorni prima non avevano ancora provocato una reazione infiammatorio-mucosa tale da occludere l’intero polmone sinistro del piccolo, qualche giorno dopo potrebbero invece essere evoluti verso un quadro di atelettasia polmonare completa (collasso polmonare).
La difficoltà del nostro lavoro sta nel fatto che la storia clinica di ogni paziente non è mai una foto statica e immobile, ma sempre un filmato, dinamico e in cambiamento: ciò che vedo io oggi è diverso da ciò che vedrà il collega domani, e giudicare a ritroso è segno di disonestà intellettuale.
Lo ricorderò infine perchè mi fa tornare alla mente i semplici insegnamenti del Prof. Luigi Greco: i bambini vanno sempre spogliati!
Eh si perchè ieri sera il piccolo V. era il classico bimbo pronto a trarti in inganno!
Sale in reparto dal pronto soccorso per riferita febbre da 2 giorni, in braccio alla madre, non un colpo di tosse in quei 15 minuti di visita, curioso e vigile verso l’ambiente circostante, partecipe e collaborativo.
Uno di quei bimbi che di primo impatto pensi: vabbè sarà una banale virosi in fase iniziale, 10 minuti, li tranquillizzo e mando a casa il piccolo.
La madre esordisce subito “Dottore lunedì stava soffocando con una noce frantumata”. Tu guardi il calendario, vedi che sono passati tre giorni, vedi che il bimbo non fa un colpo di tosse, il primo pensiero è che sarà stata una delle migliaia ostruzioni parziali in cui tanti bimbi ogni giorno incappano e che la tosse del bimbo ha prontamente eliminato.
Dubito il problema sia la noce, specie perchè non lo vedo tossire e perchè, vestito, sembrava respirare bene…
Ma la madre enfatizzava molto l’episodio della noce: “Dottore da quella noce il bambino lo vedo strano, siamo stati anche dalla pediatra che ci ha tranquillizzati, ma io lo vedo sempre più strano”
Ed effettivamente la descrizione dell’andamento dei tre giorni mi ha fatto molto riflettere sul fatto che il collasso del polmone sinistro del piccolo si sia instaurato lentamente e non fosse presente quando magari la pediatra di base l’aveva visitato.
E questo punto è fondamentale: che nessun collega spari a zero sui colleghi precedenti! Questa verità dovrebbero insegnarla al primo giorno di corso a Medicina!
Di fatto il piccolo aveva iniziato con tosse secca, ma poi nell’arco dei giorni aveva mostrato sempre più inappetenza, astenia (stanchezza), scarsa tolleranza allo sforzo fisico. Un bambino diverso dal solito insomma!
E quando una madre ti dice “è diverso dal solito” bisogna sempre accendere mille spie rosse!
Quel giovedì aveva iniziato anche con febbricola: ma nulla di che! massimo massimo 37,8°C! La reazione infiammatori-mucosa dei bronchi verso i frammenti di noce stava cominciando a sovra-infettarsi!
Ed ecco il momento chiave. Quello della visita medica, che batte da sempre qualsiasi telefonata e video-consulenza!
Il fonendoscopio sulla schiena del piccolo e la netta differenza di penetrazione d’aria tra emitorace sinistro e destro, mi cambiano ogni prospettiva ed ogni ipotesi pre-visiita.
Forse la madre ci aveva azzeccato raccontando di quella noce!
Lo spoglio: vedo rientramenti della pelle tra le coste e un quadro di polipnea. Faceva circa 60 atti respiratori al minuti e a due anni il massimo è 40.
Ma perchè a sinistra? Le ostruzioni parziali da cibo sono solitamente più frequenti a destra per fattori anatomici. Sembra strano.
Quando però poi vedo al pulsossimetro che fa fatica a raggiungere i 92-93% di saturazione allora il sospetto si fa più concreto.
Si stava affaticando nel respirare e nonostante ciò non riusciva ad ossigenarsi adeguatamente.
E come si potrebbe con un polmone collassato?
Chiedo subiito una Radiografia del Torace. E se la noce fosse molto piccola? E se il quadro atelettasico non fosse ancora ben organizzato e visibile ai raggi? Rischierei poi di avere una lastra negativa e sottovalutare successivamente il problema.
Mi confronto a telefono con la collega radiologa. Insieme decidiamo di fare 必利勁 direttamente una TAC Torace risparmiandogli almeno i raggi della radiografia!.
E dopo aver visto il risultato della TAC capisco che se anche avessi fatto prima la lastra, avrei dovuto fargli subito dopo anche la TAC!
Il quadro infatti è drammatico: il bronco principale sinistro, quello lobare superiore ed inferiore sono invasi di materiale denso occludente, il polmone è collassato e il cuore tende a sostarsi a sinistra a riempirne il vuoto, con una piccola falda di versamento pericardico.
Il piccolo era già in ossigeno prima del referto ma lo scarso miglioramento della saturazione era un ulteriore elemento di allarme.
Un pensiero mi gela: e se tra qualche ora i muscoli respiratori del piccolo si sfiancano e va in arresto? Di certo nessun farmaco può farti migliorare quando hai frammenti di noce (ma soprattutto il materiale denso-mucoso da questi indotto) in un polmone!
Una broncoscopia con asportazione della densa marmellata ostruente di “muco e noci” era da fare il prima possibile!.
Col prezioso supporto dei colleghi rianimatori, che sono i veri “salvatori di vite” di ogni ospedale, il piccolo viene messo in sicurezza e protezione delle vie respiratorie e trasportato rapidamente con eliambulanza al Santobono di Napoli, il più vicino centro munito di broncoscopia, dove stamane ho appreso con gran soddisfazione che va meglio.
Non potevo non annotare qui questo caso. I preziosi insegnamenti che mi ha dato devono rimbombare in me non solo oggi “a caldo” ma anche quando tornerò magari a rileggerlo fra trent’anni allorchè sarò un pediatra anziano (e magari anche un po’ rincoglionito! 😉
Se penso al primissimo istinto che ho avuto di considerare il caso come una delle mille “febbricole virali con genitori ansiosi” che ogni giorno salgono su in pediatria in codice verde dal pronto soccorso, ancora rabbrividisco.
Purtroppo quando ne vedi tante di febbri non gravi, quasi ti ci abitui.
Il racconto dei genitori e la visita medica devono essere le vere stelle comete da seguire in ogni caso per contenere il 99,9% degli errori in pediatria.
Una buona stella serve invece a contenere il restante 0,1%!
